这张“白虎加人参以山药代粳米汤”，是近代名医张锡纯在临床中反复验证、非常有代表性的一张方子。张锡纯用方有个很鲜明的特点，就是不拘泥成方，而是紧扣病机，用药大胆、思路清楚，而且每一味药背后都有明确的用意。这张方子本身，就是他对白虎汤深入理解后的发挥，尤其体现了他对温病、实热、正气关系的独到看法。

按照张锡纯的观点，这个方子主要是用来治疗寒温之邪发展到后期，已经完全化热，并且实实在在进入阳明腑的情况。这个阶段的特点非常明显：体内热势极盛，津液被大量消耗，所以口渴特别厉害，总想喝凉水，而且怎么喝都不解渴；脉象多表现为细而数，看起来是虚，其实是热盛伤津后的表现，本质仍然是实热在里。

张锡纯强调，这种情况如果只看到“虚”和“渴”，一味去滋补，很容易把热邪留在体内；但如果只顾清热，又可能伤正，所以用药一定要寒中有护、清中有补。

从药物组合来看，这张方子的核心仍然是白虎汤的思路。生石膏用量很大，是清阳明气分实热的主力，张锡纯用石膏从来不手软，他认为热势越盛，石膏反而要用得越重，才能迅速把火压下去。知母配合石膏，一清一润，既增强清热效果，又能防止石膏过于燥烈。人参在这里的用法，正是张锡纯最被后人称道的地方之一。他认为，大热之证往往伴随着气的消耗，单纯清热，正气跟不上，恢复就会很慢，适量用人参，是为了托住元气，让身体有能力承受清热药的作用。山药代替粳米，也是他的经验之谈，山药补脾生津、性味平和，更适合久热之后的体质，既能养胃，又不碍清热。甘草则起到调和诸药、保护中焦的作用。

在这段医案里，张锡纯还特别讨论了“结脉”和“代脉”的区别。

他认为，虽然两者常被并列提及，但实质并不相同。结脉多半是气机不畅、热结内阻导致的，属于相对较轻的情况，有时反而提示还有可通、可解的余地；代脉则多见于正气大伤、脏气衰败，性质要严重得多。所以遇到结脉，不能一概当成虚脱来看，关键还是要结合整体证候来判断。这种对脉象的细致分析，也是张锡纯临床思维非常重要的一部分。

张锡纯曾经亲自诊治过一位六十多岁的老人，大便反复下血，前后治疗了三十多天，不但没有好转，反而越来越重。每天便血十多次，而且多是血块，人也开始神志不清。诊脉时发现脉象洪大而实，快得几乎数不清，只是右手某一部位偶尔停一下，而且停得毫无规律，这正是他所说的结脉。

再看舌苔，黑而厚，这是温病化热、里实已极的典型表现。张锡纯指出，之前的治疗只盯着“便血”这个表象，用的都是止血思路，却完全忽略了根本原因是温热实邪在里不去，血自然会被逼着妄行。

基于这样的判断，他果断改用白虎加人参以山药代粳米汤，而且将生石膏的用量加，以增强清热的力度。药煎成三碗，分三次温服，每次再配合服用旱三七细末，用来辅助止血、化瘀。结果非常明显，一天一剂，连服两天，便血就完全止住了。这一步充分说明，只要病机抓准，清热才是止血的根本办法，而不是反过来。

不过，张锡纯并没有因此掉以轻心。便血虽止，但老人仍然大便偏稀，脉象的洪实虽然减轻了，但结脉反而更明显，同时腹中胀满不适。这说明热邪虽退，但气机还没有完全畅通。进一步询问病史后发现，发病的诱因正是一次剧烈恼怒，情志不畅导致肝气郁结，郁而化热，热再入里，才一步步发展成现在的重证。于是他及时调整思路，加用莱菔子来下气消胀，同时配白芍、滑石、花粉、茅根、甘草等药，既理气，又清热、生津、凉血。一剂服下，腹胀即消，脉象逐渐变得平稳，大便也不再滑泻。

最后，张锡纯用滋阴清燥之法善后，既补充被久热消耗的津液，又防止余热反复。一剂之后，泻止脉和，病情彻底稳定下来。